译者：医院口腔分院
审校，编辑：医院口腔分院
摘要：
本文介绍了一种根管治疗后牙齿修复的新技术。存在远舌根的下颌磨牙因隐匿龋引发不可复性牙髓炎，在开髓前用CAD/CAM（计算机辅助设计和计算机辅助制作）技术将没有破坏的完整的咬合面扫描出来，以利于根管治疗后牙体冠部修复时咬合面的恢复。本文重点介绍了利用现代化技术和材料制作高嵌体的优点。
关键词：纤维增强复合材料、隐匿龋、咬合模型
病例报告：
患者男，35岁，因右侧下颌第一磨牙自发性疼痛来牙体牙髓科就诊。病人之前无明显疼痛病史。临床检查发现右下第一磨牙的牙合面釉质完整，但牙合面远中出现了变色（图1a）。叩诊不适、热测和电活力测均出现持续性疼痛。术前X线片显示远中龋到髓并发现一个远中舌根（RE）（图1b）。基于临床检查和影像学检查，可诊断为不可复性牙髓炎及根尖周炎。治疗计划是在开髓前扫描其完整的咬合面，为最终修复体获得自然的牙合面形态。为了增强剩余牙体组织抗力，在预备的洞形中用纤维增强型树脂垫底，然后CAD/CAM高嵌体修复。
治疗步骤如下：
复制完整的咬合面：
使用低稠度的硅橡胶制取下颌牙列印模记录右下颌第一磨牙的牙合面解剖。使用两步法制作印模，轻体反映牙合面的解剖细节。取完印模后灌注石膏模型，以获得牙齿的咬合面模型（图-1c）。
远舌根的治疗：
46局麻后橡皮障下开髓，开髓洞形从三角形修改为梯形来探查定位远中舌根管（图-2a）。利用根管长度测量仪（登士柏，MailleferPropexII）测量近中颊侧、近中舌侧、远中颊根、远中舌根四个根管的工作长度，并拍X线片核实工作长度（图-2b）。由于远中舌根弯曲且狭窄，所以用较细的手用K锉扩大到ISO15#。使用ProTaper机用镍钛系统（登士柏，Maillefer）采用冠向下预备技术对根管做进一步的清理和成形，近中根管预备到F1，远中根管预备到F2。使用5%的次氯酸钠、17%的EDTA溶液充分冲洗，最后用无菌生理盐水冲洗。无菌纸尖干燥根管，插入主尖拍X线片核实工作长度。使用和ProTaper相配套的牙胶尖以及AHPLUS根充糊剂进行根管充填（图-2c）。
纤维增强复合树脂修复：
根充后，去除髓腔壁上残留的根管封闭剂和碎屑。开髓窝洞用37%磷酸酸蚀15秒，蒸馏水冲洗干净。髓腔充分干燥之后，涂抹全酸蚀粘接剂(PrieamndNT,DentsplyCaulk,Milford,DE,USA)，使用温和的气流吹掉多余的粘接剂，卤素光固化灯固化20秒（啄木鸟LED固化灯，中国广西医疗器械有限公司）。然后用纤维增强复合树脂（EverXPosterior,GCDentalProductsCorp,Aichi,Japan）充填髓腔，厚度4mm左右，分层固化，光照40秒（图-2d）。髓室底和轴壁使用纤维增强复合树脂修复以形成二类洞（图-2e）。
金属嵌体的牙体预备以及模型制取：
牙齿远中根据生物学宽度进行牙龈切除术和冠延长术，以获得牙齿边缘清晰的模型（图-2f）。使用no.钨钢车针进行二类金属高嵌体预备和肩台修整。制作临时冠，3周后复诊。复查时，软组织和硬组织的愈合均在正常范围。制取上下颌牙列印模，连同被复制的咬合模型一起送往技工室以制作CAD/CAM金属高嵌体（CeramillSintron）。
CAD/CAM金属嵌体的制作和粘接：
在技工室，3D扫描仪（GMBH,Pforzheim,德国）扫描患者完整的咬合面和嵌体预备体模型后处理扫描的数据，将完整咬合面数据叠加到预备体（图-3a）。处理高嵌体的3D数字模型，并将数据发送到车床（图-3c）。使用钴铬合金块（Sintron,AmannGirrbachGMBH,Pforzheim,德国）进行高嵌体切削，然后用Ceramill烧结炉进行烧结，以获得具有良好物理特性的钴铬合金高嵌体（图-3d）。
下一次复诊，使用玻璃离子水门汀（GCLutingandLiningCement,GCAmericaInc），根据说明书进行高嵌体的粘结（图-3e）。在15个月的随访观察中，可见硬组织和软组织愈合正常，无临床症状（图-3f,g）。
讨论：
隐匿龋是引起牙髓疾病和牙体缺损的众多病因之一。在过去，隐匿龋在X线片上常被描述成牙本质龋，临床表现为咬合面釉质完整或轻微的脱矿[1]。这种病损在诊断和治疗方面存在挑战，但是，牙体预备前复制完整的咬合面形态将成为后期牙体修复的优势[2]。
根管治疗的成功取决于对整个根管系统的彻底清创、成形和封闭，包括各种根管变异。RE这种解剖变异最常见于下颌恒磨牙，它的特征是有一个额外的第三根，也就是远舌根。远舌根的发病率为0-33.1%[3]。远舌根具有弯曲复杂多变的形态，根管预备过程中很容易发生医源性根尖偏移、拉开，台阶形成、穿孔、根纵裂、器械分离等，所以这种病例通常富有挑战性。这类病例在髓腔进入过程中将常规的三角形开髓洞形修改为梯形或者长方形的开髓洞形以寻找远舌根管口，所以通常会降低牙齿的抗力[5]。因此，这类病例在后期修复时需要特别注意对剩余牙体组织的保护。
后牙的修复不同于前牙，因为咬合力作用于磨牙有多种方向。根管治疗后牙齿的长期保留率和抗折裂能力取决于健康牙体组织的剩余量[6]。颈周牙本质（PCD）的保留量对于根管治疗后的牙齿是至关重要的。PCD是一个重要的位置，要求其在牙槽嵴的冠方和根端均有4mm的延伸。颈周牙本质的保留为根管治疗后牙齿的抗力提供了保障[7]。粘接修复是最保守的治疗方案，但是不适用于边缘嵴缺损的根管治疗后牙齿[8]。如果牙齿的牙合面宽长比大于1:2，高嵌体覆盖修复和全冠修复相比可以保留更多的牙齿结构,和直接粘接修复相比，牙齿的抗折能力也有很大的提升[9]。本病例，根管治疗后采用金属高嵌体修复而不是全冠修复，保留了更多的健康牙体组织。
Ever-X（GC牙科产品有限公司）是一种具有硅烷化效果的可以提高修复体抗弯强度和抗折韧性的纤维增强复合材料（FRC）。纤维增强材料不仅减少聚合收缩，还提高了生物力学性能[10]。本病例中，FRC不仅仅可以增强剩余的牙齿强度，并可以通过垫底降低应力。制作嵌体时，通常将髓腔洞形预备成二类洞。这样做减少了模型制取和嵌体粘接的难度，同时降低髓室底部应力。
本病例选择CAD/CAM技术进行修复，在最终修复前将病人术前的模型进行扫描，以复制病人牙齿最初的解剖外形。此外，数字扫描和设计较传统的铸造工艺而言边缘适合性更佳[11]。因此，修复体恢复成病人最初的牙齿形态、咬合关系、外形轮廓，此时患者不需要再去适应新的修复形态。这一技术也减少了椅旁等待的时间，恢复了牙齿的自然形态，提高了边缘密合性和精确度。本病例选择金属修复体而非陶瓷修复体是因为其成本低、且不在美观要求区，并且患者的对侧牙齿也是金属修复。据我们所知，这是基于CAD/CAM的首例非贵金属修复的病例报告。
这项技术结合了最新材料（FRC）和最新技术（CAD/CAM）来复制原始的牙齿解剖形态。其有很多优点，例如减少了椅旁等待时间，无咬合干扰，修复体密合度更好，增加了牙齿抗力，龈上边缘的设计也有利于牙龈的健康。并且，这种修复更加保守，牙体预备量比全冠更少。
结论：
由隐匿龋导致牙髓疾病的牙齿修复可以通过建立咬合模板，应用纤维增强材料和CAD/CAM技术进行保守治疗。
爱牙杨丽丽（医院牙体牙髓科）
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