这是珞珈晨修的第39篇推送
牙齿磨损是临床学习工作中一类比较常见的牙体组织病损，充分掌握牙齿磨损的原因、临床表现以及管理和治疗，对于此类疾病的诊断和治疗都有很重要的意义。
1.相关概念磨耗(Attrition)：牙齿在行使正常的咀嚼功能时，由于上下颌咬合接触硏磨食物而造成牙齿损耗称为咀嚼磨损，咀嚼磨损效应的积累是一种増龄性的磨损,属于生理性现象，也称为磨耗。磨损(Abrasion)：单纯的机械性摩擦作用而造成牙体硬组织的慢性损耗称为磨损。牙齿磨损是由机械性的咀嚼磨损（主要）和化学性的侵蚀二者共同作用所致。重度磨损由牙齿的非功能性运动如夜磨牙、紧咬牙或功能运动过度引起，少部分牙釉质发育不良、酸蚀症的患者也可因釉质硬度不能承受正常的咀嚼磨损而导致牙齿非增龄性变化。咀嚼生理硏究证明，在咀嚼运动中，牙齿接触食物的时间十分短暂，24小时内牙齿接触的时间只有17.5分钟，牙齿硬组织的年平均磨耗程度在50~60μm，因此正常牙齿不会因为咀嚼时食物的摩擦而引起过度磨损。牙齿从萌出就开始了磨耗的过程，生理性的均衡适度的咀嚼磨损对维系口颌系统的健康具有重要的生理意义：（图1）
恒牙HE建牙合初期：消除早接触点，使上下颌牙建立稳定广泛的咬合接触；
中期：减少咀嚼时的牙周组织所受的侧向压力，使牙尖形态与牙周组织相适应；
老年期：牙周组织发生老年退行性变化，临床牙冠增长、牙根暴露，通过磨耗减低牙冠高度，保持协调的冠根比例，减小牙周组织的负担。
图1不同阶段的牙齿磨损
（摘自MartinGross主编,郑*薛慧主译.咬合与重建的科学与技术.）
2.牙齿磨损的原因磨损有很多原因，主要归纳为以下几点：
磨牙症：是人在非生理功能状态下咀嚼肌产生不自主的收缩，使上下颌牙齿彼此磨动或紧咬，同时使下颌正常生理休息位中断的现象。
牙齿结构异常：如牙釉质发育不全；遗传性乳光牙本质；四环素牙等。
不良咀嚼习惯：喜好咬硬物、进食坚硬粗糙的食物。
牙列缺损：老年患者中尤为多见，如佩戴不恰当的义齿或不佩戴义齿。
酸蚀症：酸雾或酸酐作用于牙齿而造成牙齿硬组织的损害称为酸蚀症。食用酸性食物及酸性饮料、消化道胃酸反流患者，厌食症和贪食症患者频繁呕吐。
医源性因素：牙齿的磨损程度与牙齿接触面的材料有关。修复材料的选择不当，硬度、耐磨性大于天然牙,导致对颌天然牙的过度磨损。
临床检查所示：咬合功能紊乱导致釉质磨耗(A)。颈部牙体崩脱(B)。牙龈退缩(C)。酸蚀牙本质碟形凹陷(D)。伴有酸蚀症状的牙本质磨耗(E)。（图2）
图2牙齿磨损的临床表现
（摘自MartinGross主编,郑*薛慧主译.咬合与重建的科学与技术.）
图3可见上颌前牙腭侧面和下颌后牙较为明显的酸蚀表现，结合问诊得知患者的胃食管反流病史（下颌前牙由于舌体保护酸蚀不是很明显）。
图3胃食管反流症患者牙齿磨损的临床表现
（摘自MartinGross主编,郑*薛慧主译.咬合与重建的科学与技术.）
3.牙齿磨损的分类关于牙齿磨损的分类方法有很多，主要介绍两种不同的分类标准，第一种较为简洁——即分为轻中重度，诊断要点在于牙冠高度的丧失程度，这种分类对修复评估更有意义。
轻度：早期釉质光滑小面、牙本质小凹、牙颈部组织的内部碎裂，以及牙冠高度的早期丧失。
中度：1/3-1/2的牙冠高度丧失；引导变成组牙功能HE；局部可出现牙齿代偿性萌出伸长（前牙区段多见）；当磨耗累及全牙列时，将会出现咬合垂直距离的丧失。
重度：1/2的牙冠高度的损失；重度咬合垂直距离的丧失、美学外观的受损、功能障碍、牙髓暴露。
另外一种标准分为水平向（左）和垂直向（右）两种。（图4）
图4水平向及垂直向牙齿磨损
（摘自MartinGross主编,郑*薛慧主译.咬合与重建的科学与技术.）
4.临床表现及危害牙齿磨损尤其是中重度的牙齿磨损，主要造成的临床表现及危害归纳为以下五个方面：牙体牙髓疾病、牙周组织的创伤、对咀嚼肌功能的影响、对颌位的影响以及对颞下颌关节的影响。接下来具体介绍：
牙体牙髓疾病——通常患者以“牙齿酸痛敏感、咀嚼效率降低”为主诉就诊。
正中和非正中磨牙症造成的临床表现有所不同：
正中磨牙症：磨损集中在前牙唇舌面及后牙HE面窝；咬合关系呈尖窝嵌合型；
非正中磨牙症：临床牙冠变短，前牙磨成平面，尖牙牙尖磨平，后牙HE面窝沟不清、边缘锐利。
由于磨损造成牙尖斜面过陡,不能很好的分散HE力,在咀嚼运动过程中，牙体硬组织因承受过大咬合负荷而容易导致部分或全部的牙折、甚至楔缺，另外在正中磨牙症的患者中由于功能尖的重度磨损，可能会出现反横HE曲线。
牙髓组织：早期表现为牙齿敏感酸痛，进一步磨损当牙髓腔暴露则会引起急、慢性牙髓炎。X线片检查可见：咬合面严重磨损，牙髓腔暴露，髓腔钙化，根管变细或因钙化严重而闭锁。（图5）
图5磨损牙齿X线片示根管腔细小狭窄
（来源于网络）
牙周组织的创伤
1.牙齿磨损使得上下牙列失去正常咬合关系——不能很好分散垂直向负荷——根尖受力增加，可能会导致牙周膜间隙增宽、牙槽骨吸收、甚至是慢性根尖周炎。
2.异常咬合力的作用于牙槽骨可能导致牙糟骨结节样增生；形成厚实的拱形支持骨组织。
常见于上颌前牙唇侧、后牙频侧，下颌舌侧牙槽骨，前提是单纯的慢性磨损而不存在牙周炎，如果是伴有牙周炎的患牙，则会加速牙槽骨的丧失。
3.临床牙冠降低——邻接点丧失——咀嚼过程中常引起食物嵌塞。
4.临床牙冠降低——牙冠轴面失去正常的突度——食物流对牙龈组织直接撞击易导致牙龈组织的损伤。
咀嚼肌功能的影响：长期的夜间磨牙与白天紧咬牙导致咀嚼肌收缩力增大，咀嚼肌收缩持续时间延长，自然放松的时间减少。导致咀嚼肌疲劳咀嚼无力、颌面部肌不适或疼痛，进而出现咀嚼肌功能紊乱等临床症状。
对颌位的影响：我们经常在临床是见到的情况是——对由于咀嚼肌功能亢进而引起牙齿重度磨损的患者，由于升颌肌张力过大，临床上在做面下1/3距离测定时，可以发现患者面下1/3垂直距离减小，息止颌间隙在正常值范围内。部分咬合面重度磨损的患者，牙齿临床牙冠高度逐渐变短的同时，牙槽骨平衡性升高，通过上下颌牙槽骨的HE向升高，均衡因牙齿面磨损所引起的临床牙冠的降低，上下颌骨间的垂直距离正常。息止颌间隙在正常值范围内。（图6从左到右依次是正常——面下1/3距离减小——垂直距离正常）
图6摘自易新竹主编.HE学.第3版.北京:人民卫生出版社,.
对颞下颌关节的影响：临床上通常见两种情况。
1.后牙咬合面重度磨损导致病理性下颌后退关系，闭口时，髁突向后上移位，颞下颌关节前间隙增大，后间隙变窄；症状：髁突向后上移位压迫关节囊以及关节后部的软组织引起不适，甚至疼痛；下颌关节许勒氏位片检查：关节前间隙增大，后间隙减小。
2.病理性垂直距离减小者，牙尖交错位时，下颌关节间隙全间隙减小；症状：受压关节腔变小，关节内压增高，可能引起关节区疼痛与不适；髁突及下颌关节窝由于受力过大，可以形成关节退行性改变。
大多数患者的牙齿重度磨损是一个缓慢的、渐进性过程。口颌系统在这种缓慢的磨损过程中通过颞下颌关节改建、牙槽骨吸收或反应性增生等来适应咬合的变化，因此临床上绝大部分患者就诊时仅诉有牙体牙髓症状并无颞下颌关节症状，小部分患者可以因为咬合面过度磨损后，颞下颌关节、咀嚼肌不能适应这种咬合的改变，而引起颞下颌关节病。
5.管理和治疗目前针对牙齿磨损的治疗有很多方式，但是由于其临床问题的复杂性，仍缺乏相应的循证医学证据。主要的争议点在于——何时治疗？何时观察？采用何种修复方式？参考文献2中给出了以下几点临床启示：强调了诊断蜡型的制作、垂直距离的测量、保护装置的使用（主要指HE垫）以及定期随访的重要性。以下为目前临床治疗中的主要争议点。
第一个问题：何时治疗,何时观察?
研究表明：如果不做处理——磨耗掉牙冠的10%需要数十年时间。如果磨除剩余牙冠额外的20%~30%进行固定修复，则会面临发生并发症的高风险性。目前建议每6个月取一次研究模型来进行监测，显示进展情况。对于HE垫（目前常用的材料为硬质丙烯酸树脂）的使用是有比较统一的认知的。但是一些夜间HE垫甚至白天HE垫的使用对患者的依从性要求较高，这点需要格外注意。
图7HE垫的使用
（摘自MartinGross主编,郑*薛慧主译.咬合与重建的科学与技术.）
第二个问题：关于牙齿、牙弓以及颌间的考量；关于单颗牙齿修复的考量？
一旦出现显著咬合功能紊乱的征象,必须假定修复后，磨牙患者仍会继续磨牙。没有证据表明对因磨牙导致的磨耗牙列进行修复重建会阻止远期的磨牙症发展
基于微创治疗的理念，暴露的和受到酸蚀的牙本质应该优先考虑使用复合材料或者嵌体来修复，但是必然会面临继续磨损的问题，尤其是复合材料。而全冠修复在保护牙髓活力和维持抗力、固位力等方面都有一定的难度。目前更多的还是需要根据患者的临床症状提出具体的修复方案。
第三个问题：关于保留患牙的固定局部义齿修复和单冠修复需要注意的几个方面：
首先是关于固位力和抗力：受磨耗的牙齿本身牙冠高度已经降低，还需要进一步磨短来提供咬合距离，以便戴上冠修复体，减少了用以维持抗力和固位的轴向牙体高度。
需要注意的有：
维护牙髓活力可以降低牙齿折裂的可能性
增加牙冠轴向预备高度很有必要
颈部的牙本质肩领可抵抗牙齿折裂
如果无法实现足够的固位力和抗力，可以考虑进行牙冠延长术和牙根牵引术。
牙冠延长术去骨量应该充分考虑拟延长的牙体组织、生物学宽度以及软组织再生的程度。去除支持骨组织的同时也会造成功能性骨组织的损失；对于已发生代偿性萌出,需考虑到具有支持作用的牙根长度已经减少；还有就是术后必须要留出充足的时间建立新的生物学宽度和上皮附着。X线片（图8）显示根尖点连线呈拱形，提示已发生代偿性萌出，这种情况进行牙冠延长术（图9）需要格外注意。
图8下颌前牙区根尖点连线呈拱形
（来源于网络）
图9简易导板引导下牙冠延长术的过程
（摘自MartinGross主编,郑*薛慧主译.咬合与重建的科学与技术.）
另外一种方式是通过正畸方法将临床牙冠较短的牙齿牵出以增加临床牙冠的高度、抗力以及固位力。牵引持续时间可以为2~4个月。牙根牵引术的技术敏感性较高，对于临床医生建立跨学科治疗理念很有意义。
最后就是并发症，对于磨损牙齿的桩核冠治疗，无论是铸造桩还是预成桩，桩体脱落都是失败的最常见原因，牙根的折裂是后果最严重的并发症,这类牙齿通常以拔除告终。复合纤维桩与支持牙根的牙本质有较为相近的弹性模量；实验结果提示铸造桩核组的断裂阈值要显著高于强化纤维桩组。而牙本质肩领的高度和有效性是修复成功的主要决定因素。
第四个问题：邻近修复体的相互连接or保持独立？
独立——相互独立的修复体有着牙冠或者牙根折裂的风险,尤其是在经过根管治疗的情况下；还存在有个别患牙固位不佳的问题。
连接——与邻牙相连接的修复方式——能否增加修复体的抗力和固位力尚存在争议；一般建议患牙松动度增加——可以考虑联冠，松动度持续增加考虑拔除；正畸治疗的牙齿建议使用联冠，一定程度上可以防止正畸复发。但是联冠也存在脱落和崩瓷的风险，如果个别牙齿出现问题则面临整个修复体拆除的风险。
第五个问题：微创理念及数字化技术的进步
随着微创理念以及数字化技术的推广，计算机虚拟诊断和引导式牙齿预备受到越来越多的临床医师的青睐。如图所示是对患有广泛牙齿磨损的患者进行微创修复治疗：MinimallyInvasiveProsthodonticTreatment。
图10对患有广泛牙齿磨损的患者进行微创修复治疗
（取自Virtualdiagnosticsandguidedtoothpreparationfortheminimallyinvasiverehabilitationofapatientwithextensivetoothwear:Avalidationofadigitalworkflow.）
综上所述，目前对于牙齿磨损的治疗仍然存在很多争议，更多的还是需要临床医生结合自己的经验以及具体的临床问题做出相应的处理。
参考资料：
[1]LeeH,FehmerV,KwonKR,BurkhardtF,PaeA,SailerI.Virtualdiagnosticsandguidedtoothpreparationfortheminimallyinvasiverehabilitationofapatientwithextensivetoothwear:Avalidationofadigitalworkflow.JProsthetDent.;(1):20-26.
[2]MutsEJ,vanPeltH,EdelhoffD,KrejciI,CuneM.Toothwear:asystematicreviewoftreatmentoptions.JProsthetDent.;(4):-.
[3]WetselaarP,LobbezooF.Thetoothwearevaluationsystem:amodularclinicalguidelineforthediagnosisandmanagementplanningofworndentitions.JOralRehabil.;43(1):69-80.
[4]易新竹主编.牙合学.第3版.北京:人民卫生出版社,.
[5]马丁·格罗斯（MartinGross）主编,郑*薛慧主译.咬合与重建的科学与技术.沈阳:辽宁科学技术出版社,
作者：延雨竹
指导教师：李清
编辑：赖玉蓝
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