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上期的分享《髓腔开放or封闭？》《关卿老师问答集第一期》在几个平台的浏览量累计达几千人次，说明大家对于临床的问题还是很感兴趣，这也激励我继续去做这样一件有意义的事情。
这里我觉得有必要说明一下，第一期问题内容主要涉及根管治疗，大家也知道牙体牙髓病的治疗，除了根管治疗，还有充填术，活髓保存，美学修复，牙齿漂白等方面，我看了大家的提问，基本涉及了各个方面，所以从我会根据提问的内容，努力去回答大家的临床问题。因为我是一位一直在临床一线的医生，关于临床问题，我的答案更多是个人经验的分享，我想试着以自己的方式回答一些大家关心的问题，下面开始了。
01问根管冲洗的时候，有时候刚开始预备的时候感觉冲洗液都冲不进去，基本上都漏出来了，已经没有再小的冲洗针头了，这种情况下咋办呢？
答：我们临床上一般使用的冲洗针头的型号是27G（国际通用标准），中国国家标准是4号，它的内径是0.21mm左右，外径是0.40mm左右,外径是我们关心的，4号的外径相当于我们用的40号K锉，所以当我们开始用8号或者10锉疏通一些细小根管时，我们的冲洗针头是无法到达根管深部的，我的经验是，这时我们的冲洗思路要分两步，一步是将根管内导入冲洗液，量不用多，髓腔内有少量即可，通过器械的深入将冲洗液带入，同时冲洗液也起到润滑，溶解根管表面碎屑，防止堵塞的作用，待疏通完成，根管预备时就是要做到预备时每换一支锉及时冲洗根管，还有就是做好终末冲洗，这时候的冲洗建议使用侧方开口的冲洗针头，及超声等辅助冲洗的手段。
另外强调一点就是要做好冲洗液冠方的回流，髓腔修整后，边缘操作，视野好，避免回流不畅，使冲洗液冲出根尖孔。
02问我们普通的02锥度的小号锉，06、08、10、15、20号的，医院进了镍钛跟不锈钢的，我想问一下这两种推荐哪个，有什么区别啊？
答：镍钛锉的柔韧性好，回弹性好，较之不锈钢锉不容易发生根管偏移，我的经验：6、8、10号不锈钢K锉弹性不错，疏通细小根管可以使用，15、20号不锈钢锉相对小号锉硬度增大，如果遇到细小弯曲根管，预弯后还无法到位，可以考虑使用相对应号数的镍钛的K锉。
03问上颌第一前磨牙打桩一般打在颊侧根还是舌侧
答：我的经验是：考虑上颌前磨牙的功能尖在腭尖，受力大，比较容易折裂，临床上经常见因为咬硬物导致的上颌4和上颌5腭尖的折裂，所以我一般桩加在腭根，增加固位力，及时冠保护；当然临床上也要考虑其他因素，咬合面的缺损情况，颈部牙体组织是否完整，对颌牙的情况等等，根据具体情况来做出合理方案。
04问疏通根管的思路是啥？
答：这是个常见的问题，我们做任何事之前都要理清思路，那么思路的确定要结合客观事实，做出分析判断，然后做决定。
在疏通根管时，客观的事实就是大多数根管，中上2/3是比较直的，比较通畅的，而下1/3是比较弯曲的，狭窄的，所以我们的思路要以此为基础，我称之为“两段法”，首先在疏通之前先把冠方的感染区域清理干净，比如软龋之类的，避免因感染物清理不干净而将其带入根管深部，然后是中上2/3的疏通，这时不必要求疏通到根尖，可以预估工作长度，比工作长度少3-4mm,提拉K锉疏通根管结合冲洗液的润滑作用，待中上2/3疏通完毕，再去疏通下1/3的根管，使用捻法预弯疏通，注意回锉的动作，不要用蛮力，绝大多数根管都是可以疏通的。
05问开髓的时候，为何进入髓腔之前要先把龋坏去净的目的是？
答：我们知道，一般来说，牙髓炎感染源，除了逆行性牙髓炎来自牙周的感染，大部分是来自于冠方，比如深龋，隐裂，冠折等原因，我们也知道，牙髓炎患者要做根管治疗，根管治疗的核心是感染控制，所以我们为了做好根管系统的感染控制，避免因冠方的感染物没有清理干净，导致其随着根管预备的深入而进入根管系统，影响根管治疗的感控，进而影响其预后。
06问根管治疗后的冠方修复的时机？
答：根据疾病初始的诊断、根尖周病变大小和有无并发症去考虑，我的经验是：对于非感染根管，根充完善，无临床症状，建议1-2周后，症状消失尽快完成永久修复；对于感染根管，根尖病变较大、疗效不确定或有并发症的，建议采用过渡修复的方式（玻璃离子或树脂）；感染根管术后需随访，一般3-6个月，复合修复条件，应立即行永久修复。
07问根管疏通的时候小号锉可以捻吗？比如8号、10号？
答：在开始疏通细小根管时，用8号、10号锉可以采用捻法，此时不建议用锉法，待根管疏通至根尖区，可以2-3mm小幅度提拉。
08问根管治疗中出现髓底穿通，很慌，不知如何是好？
答：出现医源性穿孔不必惊慌，临床上直径小于2mm的新鲜穿孔，用MTA修补远期效果是肯定的。
确定了穿孔的位置，及时修补，避免因出血使髓底视野不佳，影响操作，另外及时修补，也避免了冲洗液对穿孔处牙周软组织的损伤。
如果遇到是陈旧性穿孔，直径大于2mm，且X线片能观察到根分叉的低密度影像，这种情况预后欠佳，要及时与患者沟通。
09问机用镍钛锉在一个根管的停留时间有没有限制？
答：理论上讲对于停留时间是没有明确限制，但是机用镍钛锉主要用于成形主根管，我的经验，所以一旦到达工作长度，提拉2-3次后，建议不要在根管停留，避免器械分离的出现，还有避免根管内的一些感染物质被推出根尖孔。
10问上颌7的MB2多见吗？
答：一般来说，上颌7与其相邻的上颌6相似，多为三根管，但是根管较细，有时颊根融合，除了有MB2之外，还可能有MB3、双腭根管及C型的腭根管，我在临床上见过一定数量的上颌7有MB2根管，不过发生率比较之上颌6低。
因为上颌7位置靠后，根管细小，视野差，寻找根管难度大，这些原因也会造成根管的遗漏，所以临床上建议平心静气，仔细寻找，如果有照明放大设备，会对寻找根管有帮助。
谢谢大家的阅读，我的答案基本都来自我个人的临床经验，若和某些观点相悖，可能与我们经历的病例不同。
希望对大家有所帮助。
祝大家生活愉快，疫情未结束，做好防护。
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