北京医院治疗皮肤科 https://m-mip.39.net/czk/mipso_6172652.html年的7月，我毕业了。回想3年前的夏天，同样的毕业季，我怀着憧医院，开始了我3年的口腔全科专业的住培生涯。在这里，我从一个懵懂的学生，逐渐穿过迷茫，成长为一个医生。这段有笑有泪的历程，是各种思考与回忆拼凑成的临床知识与经验。初入临床的我们，都急切地渴望带教老师给我们更多的动手机会，也有不少同学因为老师不给操作或者少给操作的机会而感到郁闷。我的第一位带教老师曾经这样评价“你属于踢一踢、动一动，甚至踢两下才动一下的那种人”。初到一个新的轮转科室，我总是喜欢站在别人后面看，也不出声，就悄悄地看，不懂就想想、再想想，小心翼翼地问，得出答案，再三思考，然后再尝试去做。与一起共事的同学相比，我真的很“不积极”，因为我很“谨慎”，用自己的话来讲就是很“从心”。老师还友好地安慰我“没事，至少不会惹事儿”。可能我的个人习惯就是每到一个新的地方，接触新的知识，都会先学会看，仔细观察别人的一举一动，思考为什么这样做，在脑海里模拟十遍百遍再去做。“实践是检验真理的唯一标准”，这句话没错，但是当“真理”已存在时，我们也许应该先参透一下，再去实践，再检验新的真理。因为我们是医生，这是对生命的敬畏，对患者最起码的尊重。等我们慢慢熟练操作了，老师常常让我们接诊病人，对于“我们独立接诊，并且约了自己的病人”这件事，其他专业的学员都会惊讶：“你们竟然还有自己的病人！”是的，这也是我们口腔科的特殊性之一。我想参加住培的同学中，不乏理论知识丰富而扎实的“学霸”，也不乏心灵手巧的“艺术家”。但作为口腔科住培生，我们有一个更重要的学习方向――诊断思路！对症治疗，也许很多人都可以做到；但是对因治疗，实现治标治本，才是我们的最终目标。正确的诊断才能指导正确的治疗，异病同治，牙髓炎和根尖周炎，能通过根管治疗去解决；中龋和深龋，可以通过充填来解决。但是操作的小细节不尽相同，预后亦然。例如急慢性牙髓炎和根尖周炎，可以通过根管治疗减轻患者的痛苦，但是治疗步骤如何执行，却和疾病的成因息息相关。更有甚者，错误的诊断导致错误的治疗。假如我们错把牙髓炎当成深龋，充填后患者会出现疼痛，增加了患者的痛苦；而错把深龋诊断为牙髓炎，无辜的牙髓就要被“错杀”了。而这些错误，本来就应该避免。扎实的理论知识，是我们拥有正确诊断的基础。但是诊断中的反证思维，会帮助我们少犯错误。曾经有一名患者，第一次就诊的主诉是左下后牙咬合不适。检查发现左下颌第二磨牙颊侧有隐裂纹，充填后无好转，诊断牙隐裂及牙髓炎，建议患者根管治疗。患者要求考虑后再决定是否做治疗。半年后再次因同样的问题就诊，这次发现了咬合面的小裂纹，温度测试有不适感。遇到这个问题，看到以前医生的病历，我们很容易落入一个思维定式，认为患者就是因为牙隐裂造成的牙髓炎，应该用根管治疗来解决。但是，初步处理时发现牙隐裂导致牙髓炎的结论是成立的，但是排除了个人痛域的不同导致的个体感觉差异后，我们会思考，未达髓顶的隐裂纹是否足以导致牙髓炎？得到否定的答案后，细查其他原因，我们发现，“患牙”的远中颊侧看到了阻生的智齿露出了它“试探”的小头。治疗措施就是拔除了智齿，让我们的第二磨牙“回归正常生活”。口腔门诊中，没有太多繁琐的全身检查与冗长的病历记录。很多时候，接诊是一件几分钟内就完成的事情，一个个简短的病历却并不简单，良好的诊断思路，让我们少走弯路。正确的诊断之后，还有一项技能，叫做“人文沟通”，一项和患者“斗智斗勇”的技能。口腔科门诊是个特殊科室，因为治疗方案选择多，价格浮动大，各类诊所遍地开花，加上各门诊医生都会遇到的一个问题“百度说”，还有“别人说”……如何让患者理解（是理解，而不是让患者接受）你的治疗方案，就是一项很重要的技能了。例如我们常常接诊的患者主诉“医生，我牙齿有个洞，不痛的，你帮我补起来吧”。我们检查发现，主诉牙有深龋洞，大量腐质，没有探痛，X线片显示患牙龋损已经到髓腔了。遇到这种情况，首先会问自己，一定能直接充填吗？去净腐质，估计已经到牙髓了，所以术前我们要和患者说清楚“患牙龋深，去腐过程中有穿髓的可能性，不一定能直接充填，有可能要做根管治疗”，如同做手术，“知情同意”非常重要，和患者说清楚了，患者同意了，我们才能开始治疗。万一患者不同意怎么办？有时候真的只能“凉拌”。因为此种情况下，如果给患牙直接充填，原本不痛的牙回去疼痛了，那么错的还是我们，因为我们违背了治疗原则；如果患者症状很明显，例如急性牙髓炎，我们要充分告知患者病情与治疗计划，征得患者同意，选择先开髓开放，减轻患者痛苦。还要和患者强调复诊。再举一个例子，一个没有系统疾病、没有特殊用药史、没有家族遗传病史、体检正常的年轻女性，晨起及刷牙时牙龈出血（可自行止血），口腔卫生差，牙结石Ⅱ度，软垢Ⅲ度，牙龈红肿，探诊易出血，全景片显示牙槽骨高度在牙颈部下3mm，诊断为牙周炎。常规情况下，我们告诉患者要进行牙周基础治疗，简单地说就是“洗牙”。此时，我们经常听到一句台词“别人说，洗牙会把牙齿洗坏的，会洗松牙齿，洗完牙缝就变大了，洗完牙齿会很酸……”第一个，保持微笑，第二个，保持微笑……第N个之后，我们就“爆炸”了。脑子里重复一万遍“到底是‘别人’给你看牙呢，还是医生给你看牙呢？”这时，我们要用专业知识向患者传达诊断及治疗方案，并且做好健康宣教。大多数患者是来解决问题的，也是能听进去的。但总有一小部分人不能接受，觉得“你这个医生，不开药给我，连这个都治不好，忽悠我花那么多钱洗牙”，这样的“批评”，我们会听到很多，逐渐的我们就“佛系”了……因为世界上有两件难事，那就是“把你的想法塞进别人的脑袋，把别人的钱放进你的口袋”。住培期间，做好本职工作，我们还要学习一件事情，就是健康宣教。这是我学习期间感触很大的问题。比如，牙周炎，如同上文所说的，很多人并不理解“洗牙”是一种治疗手段，不明白牙周炎形成的原因，听信“别人”的说法，长期牙龈出血、口腔异味，都不愿意洗牙。儿童龋病和根尖周病，以及最后导致的乳恒牙早失，就像多米诺骨牌，连锁反应非常长。很多孩子，来的时候，全口蛀牙，三四岁时就要做根管治疗，六七岁时就要拔掉乳磨牙，六龄齿在七八岁时就已经牙髓炎甚至变成残冠了……这一切，都源于一句话“还会换的嘛”。大部分家长听到孩子的牙齿情况很糟糕，都会后悔，也有少部分家长不以为然。口外的间隙感染和癌症，“三进三出”病房，看着口腔癌症的患者年龄分布从七八十岁，到五六十岁，再到三四十岁。最近听到病房里最年轻的患者才27岁。与亲戚朋友说起这些，他们都会惊讶地说:你们牙医也要值夜班吗？嘴巴牙齿也有癌症的吗？很多长期创伤不注意，烟酒不注意，嚼槟榔……这些诱因都在大众的不以为意间造成了严重的后果；至于间隙感染，也是近来频发的，肿胀、流脓、瘘管，呼吸困难……都是因为病灶牙没有得到及时处理。这让我感到，大众对口腔健康知识的匮乏、保健意识的缺失，严重损害了身体健康。工作期间，我也常常与病人“提两句”，希望他们多增加点口腔健康意识。口腔科还有一个神奇的治疗方式――话疗。“有时治愈，常常帮助，总是安慰”，这句话在口腔科同样适用。曾经接诊过一位颞下颌关节疼痛的女性患者，给我留下最深刻的印象就是她的眼泪。当时患者来就诊，主诉是颞下颌关节疼痛一个月了，肌肉酸痛，检查关节并没有发现明显的问题。询问病史逐渐发现，患者更年期，压力大，焦虑，睡眠质量差，甚至失眠，长期处于高度紧张的状态，肌肉也紧张。出现疼痛后，患者更加紧张，总是担心自己是不是有什么严重的问题。聊着聊着，患者哭了。耐心倾听，向她解释了疾病的诊断、病因和治疗之后，患者微笑着走出诊室，让我瞬间感受到作为医生的成就感和幸福感。请大家记得，我们不是单纯的牙匠，而是一名口腔科医生。住培期间，经历了执业医师考试、住培结业考核“两场大考”以及各种各样的小型考试，工作中遇到了很多难题、承受了很多压力。在基地带教老师和同期小伙伴的帮助下，顺利完成了3年的学业。感谢每一位教过我的老师、帮助过我的同事。从医学生变成医生，医院员工，我们常说“不过是从一个身份换作了另外一个身份”。医生，是一个学无止境的职业，换了另一种身份，仍需继续努力，正如屈原所说的“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。
（医院口腔全科专业基地级住院医师卢淑芬 供稿）
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